A jornada da cirurgia ortognática: do diagnóstico à execução

Eu costumo dizer aos pacientes que a cirurgia ortognática não começa no dia da cirurgia. Quando o tratamento foi bem organizado, o centro cirúrgico representa apenas uma etapa de uma jornada que começou no diagnóstico, passou pelo preparo ortodôntico e chegou ao planejamento tridimensional muito antes de qualquer osteotomia.

O primeiro movimento acontece no diagnóstico

Na primeira avaliação, meu objetivo não é escolher uma cirurgia. Antes de pensar se será necessário movimentar maxila, mandíbula, mento ou combinar movimentos, preciso compreender onde está a discrepância e quais funções participam do problema.

Avalio relação entre os maxilares, mordida, relação cêntrica, sorriso, exposição dentária e gengival, proporções verticais, assimetrias, dimensão transversal, competência labial, função mandibular e outros elementos que constroem o diagnóstico. E existe uma pergunta igualmente importante: o que realmente incomoda aquela pessoa?

O planejamento não deve reproduzir o gosto estético do cirurgião. O papel profissional é relacionar diagnóstico, função e expectativa, explicar o que pode ser modificado, quais são os limites e quais objetivos são realistas.

A cirurgia é uma etapa — não o tratamento inteiro

Depois do diagnóstico começa a preparação. Em muitos pacientes, isso significa ortodontia. Os dentes precisam ser posicionados de maneira compatível com a posição em que pretendemos colocar os maxilares.

O ortodontista não está simplesmente “alinhando os dentes para a cirurgia”. Cirurgião e ortodontista precisam trabalhar olhando para o mesmo destino. Isso pode envolver alinhamento, nivelamento, descompensação, coordenação de arcos e tratamento de discrepâncias transversais.

Em pacientes selecionados, protocolos de cirurgia antecipada, ou Surgery First, podem ser considerados. Eles existem, mas não substituem diagnóstico nem planejamento e não são uma solução universal.

E os dentes do siso?

Nem todo terceiro molar precisa ser removido simplesmente por existir — a indicação geral é individualizada, como explicamos na página sobre dentes do siso. No contexto da cirurgia ortognática mandibular, porém, a situação muda. Quando o planejamento envolve osteotomia sagital da mandíbula, os terceiros molares inferiores ocupam uma região diretamente relacionada ao trajeto cirúrgico e podem reduzir o espaço disponível para a execução da osteotomia.

Por isso, em nossa rotina, a remoção dos terceiros molares inferiores é programada na fase preparatória quando eles interferem no plano mandibular, respeitando tempo adequado para cicatrização antes da cirurgia principal. A literatura sobre a relação entre terceiros molares e “bad split” é heterogênea; o princípio clínico aqui é reduzir interferências evitáveis e preparar adequadamente a região que será operada.

Planejar não é apenas produzir um guia

O planejamento 3D integra exame clínico, tomografia, fotografias, escaneamento das arcadas, oclusão e os objetivos construídos desde a primeira consulta. A anatomia é reconstruída virtualmente e diferentes movimentos podem ser simulados antes do procedimento.

Isso permite estudar avanços, recuos, impactações, rotações, assimetrias, segmentações e mentoplastias, além de reconhecer possíveis interferências ósseas e definir como o planejamento será transferido para a cirurgia.

Movimentos diferentes produzem consequências diferentes

Uma cirurgia “de maxila”, “de mandíbula” ou “bimaxilar” diz pouco sobre o planejamento completo. A direção, a magnitude, o centro de rotação, a combinação entre movimentos e a resposta esperada dos tecidos moles são partes do mesmo raciocínio.

Avanço da maxila

O avanço maxilar pode modificar suporte do terço médio, lábio superior e características nasais. A base alar e outros tecidos moles podem responder à movimentação óssea, por isso o destino da maxila não pode ser analisado apenas como um número em milímetros.

Impactação e rotação da maxila

A impactação pode ser utilizada em alterações verticais e, quando é assimétrica ou predominantemente posterior, pode participar de rotações do complexo maxilomandibular. Na minha percepção cirúrgica, movimentos que associam rotação horária e impactação posterior estão entre os que exigem maior controle técnico pela anatomia posterior da maxila, pela necessidade de manejar interferências ósseas e pela proximidade de estruturas vasculares relevantes.

Nesses casos, não basta saber onde queremos terminar. Precisamos estudar o caminho necessário para chegar até aquela posição com controle.

Avanço ou recuo mandibular

Movimentos mandibulares alteram mordida, perfil e posição do mento. Durante a execução, é necessário controlar não apenas a posição dos dentes, mas também os segmentos ósseos e a relação condilar, evitando que a fixação seja feita com torque inadequado.

Rotações do complexo maxilomandibular

Rotações horárias e anti-horárias podem modificar plano oclusal, projeção mandibular, altura facial, posição do mento e exposição dentária. O centro escolhido para a rotação também interfere no resultado. Por isso, “avançar a mandíbula” pode representar planejamentos completamente diferentes dependendo de como todo o complexo facial será movimentado.

Correção de assimetrias

Assimetria raramente é apenas uma diferença linear entre os lados. Pode envolver inclinação do plano oclusal, desvios de linha média, yaw dos maxilares, mento, volumes faciais e tecidos moles. A análise tridimensional é especialmente útil porque permite compreender componentes que uma avaliação apenas frontal ou de perfil pode esconder.

Mentoplastia

A mentoplastia pode refinar projeção, altura ou simetria do mento, mas não deveria ser utilizada para compensar uma posição inadequada das bases ósseas. Primeiro estabelecemos a relação entre maxila e mandíbula; depois avaliamos se o mento também precisa ser reposicionado.

O planejamento é conduzido pelo próprio cirurgião

No Instituto Orthognatos, participo pessoalmente da sequência de planejamento dos pacientes que opero, da avaliação clínica à simulação dos movimentos e à execução cirúrgica. Utilizamos software específico de planejamento tridimensional e recursos de impressão 3D para produzir elementos de transferência quando fazem parte da estratégia escolhida.

Essa continuidade é importante porque o profissional que ouviu as expectativas, examinou a face e definiu os objetivos acompanha também a construção virtual do que será executado no centro cirúrgico.

O dia da cirurgia não é um dia de inspiração

Eu brinco com os pacientes dizendo que não acordo “inspirado por Van Gogh” para decidir o que farei no rosto de alguém. Quando chegamos ao hospital, as principais decisões já deveriam estar tomadas.

A cirurgia passa a ser uma sequência de execução: acessos, osteotomias, mobilização dos segmentos, posicionamento, controle da relação entre os maxilares, fixação, conferência da oclusão e fechamento. Até a ordem em que maxila e mandíbula são operadas pode fazer parte da estratégia.

Em muitos casos, prefiro uma sequência iniciada pela mandíbula quando considero que ela oferece vantagens para a transferência daquele planejamento. Outros cirurgiões podem iniciar pela maxila e obter excelentes resultados. O mais importante não é transformar uma preferência em regra universal, mas saber por que uma sequência faz sentido para aquele caso.

Na face, milímetros importam

Pequenas diferenças podem assumir grande relevância quando trabalhamos com sorriso, simetria, perfil e relações faciais. Eu costumo resumir isso de forma provocativa: “um milímetro no rosto pode parecer um quilômetro na face de quem vive com aquele resultado.”

Isso não significa prometer perfeição. Cirurgia ortognática é uma cirurgia de grande porte e continua sujeita a sangramento, infecção, alterações sensitivas, recidiva, alterações articulares, necessidade de reintervenção e outras intercorrências.

O compromisso é outro: não tratar como inevitável aquilo que pode ser antecipado, prevenido ou manejado por meio de planejamento, protocolos e disciplina técnica. Se uma interferência pode ser identificada antes, é melhor encontrá-la na tela do computador do que no meio da operação.

Uma jornada construída por diferentes profissionais

Nenhum cirurgião realiza sozinho um tratamento ortognático completo. O ortodontista participa do preparo e da finalização. O anestesiologista integra a segurança hospitalar. Dependendo do caso, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição e outras especialidades podem entrar em momentos diferentes da recuperação.

Eu não apresento cirurgia ortognática como uma jornada “agradável”. Seria irreal. O que considero possível é torná-la compreensível, organizada e tolerável, para que o paciente saiba por que cada etapa existe e o que esperamos em cada fase.

No fim, a cirurgia é consequência do planejamento

Grande parte da qualidade do dia da cirurgia foi construída meses antes: no diagnóstico, na escuta do paciente, no preparo ortodôntico, no reconhecimento de uma deficiência transversal, na remoção programada de interferências, na integração dos exames e na simulação dos movimentos.

A cirurgia ortognática não deveria ser um ato isolado. Ela é uma etapa de uma jornada planejada para uma pessoa específica. Na página institucional de cirurgia ortognática, organizamos as etapas do tratamento de forma resumida.